Bulletin d'inscription à un stage sportif (1 par enfant)
WATERLOO SPORT asbl
Rue Delbar 33 – 1410 Waterloo
Tél: 02/354 40 00
NOM : ...................................................... PRENOM : .............................................
Date de naissance : ......... / .......... / ......... Tél : Bureau : .................................
E-Mail : ......................................................... Privé/GSM : ...........................
Adresse : Rue .......................................................................... N° ..........................
Commune : ................................................. Code Postal : ..........................
Je désire participer au stage N° : ................................... du ................... au .................
Ainsi qu'à la garderie: 1) de 8 à 9h 2) de 16 à 17h (°)
Le (la) soussigné(e) – père – mère – tuteur – tutrice (°)
De l'enfant nommé ci-dessus autorise celui-ci à participer au stage mentionné.
Il (elle) autorise – n'autorise pas (°) le centre à faire pratiquer sur l'enfant toute intervention chirurgicale ou soins médicaux qui apparaîtraient indispensables après consultation d'un médecin.
Il (elle) autorise – n'autorise pas (°) l'enfant à repartir tout seul à 16h.
Date: Signature précédée de la mention "lu et approuvé".
(°) Biffer les mentions inutiles – en cas d'accord veuillez remplir le verso svp
ATTESTATION
Fiscale : oui – non (°) Mutuelle : oui – non (°)
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX (seront communiqués au médecin en cas de besoin)
Nom du médecin traitant : ................................................ Tél.: ..................................
Groupe Sanguin : .......................................
Le dernier vaccin contre le tétanos a été fait le ...............................................................
Le stagiaire est-il allergique à certains médicaments ? OUI – NON
Lesquels ?
Est-il sujet à des crises nerveuses ? OUI – NON
Est-il sujet à des syncopes ? OUI – NON
A-t-il eu une commotion cérébrale ? OUI – NON
Précisions supplémentaires éventuelles : ........................................................................
